Intervista al Dr. Corrado Mirone a Radiorizzonti 88FM

Il Dr. Corrado Mirone, Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica, Medicina Interna, Malattie dell’Apparato Respiratorio della Clinica polispecialistica Meditel di Saronno, è intervenuto martedì 1 febbraio a Radiorizzonti 88FM all’interno di “Orizzonti Magazine”.

Il nostro Specialista ha affrontato il tema “L’asma allergica: quanto è frequente nella popolazione, quali sono gli allergeni responsabili di questo disturbo e quali sono le cure possibili.”

Clicca sul link per ascoltare l’intervista del Dr. Corrado Mirone: https://www.radiorizzonti.org/show/orizzonti-magazine-meditel/

Ecco il testo completo dell’intervista:

Cos’è l’asma allergica e quanto è frequente?

Circa 300-350 milioni di persone nel mondo soffrono d’asma; nei paesi industrializzati la frequenza è aumentata ed oggi l’asma si presenta nel 18% della popolazione cioè quasi in 1 persona su 5.

I sintomi sono diversi: il più tipico è un sibilo o fischio che proviene dai polmoni, che si sente soprattutto quando si espira, di solito di sera o di notte; poi si può avvertire mancanza di fiato sotto sforzo ed a volte a riposo, un senso di costrizione al torace e può comparire tosse.

Questi disturbi sono dovuti ad una ostruzione dei bronchi.  Nell’asma questa ostruzione può variare nel tempo e quindi anche i sintomi cambiano a seconda del momento, possono cessare e ritornare dopo anni.

Un’altra caratteristica dell’ostruzione bronchiale nell’asma è la reversibilità, cioè la regressione spontanea o per effetto delle terapie.

Purtroppo questa reversibilità può scomparire col tempo, soprattutto nelle forme persistenti di asma: questo avviene perché in questa malattia è presente un’infiammazione cronica delle vie aeree che interessa anche i bronchi più piccoli situati nei polmoni; questa infiammazione può rimanere anche nelle fasi asintomatiche dell’asma e non essere quindi trattata. Tale situazione, nel giro di anni, porta ad un cambiamento della struttura della parete bronchiale, chiamato rimodellamento, che porta ad una ostruzione fissa e ad un danno permanente.

Ci sono diversi tipi di asma che hanno alla base diversi meccanismi: l’asma allergica inizia solitamente nell’infanzia, è associata spesso ad altre malattie allergiche come il raffreddore da fieno, la dermatite atopica, l’allergia alimentare; altre espressioni di questa condizione sono l’asma non allergica, l’asma dell’adulto, l’asma con limitazione persistente del flusso aereo e l’asma associato ad obesità.

Il  meccanismo che sta alla base dell’asma allergica è una reazione di tipo immunologico immediata,  dovuta all’interazione tra una sostanza estranea, detta allergene e degli anticorpi, che sono delle immunoglobuline di classe E, in sigla IgE, rivolti contro tale sostanza; in realtà gli allergeni, come ad esempio i pollini, non sono dannosi per il nostro organismo come molti virus o batteri, ma nei soggetti allergici si sviluppa una risposta “sbagliata“ del sistema immunitario che innesca una reazione infiammatoria attraverso questi anticorpi; questa infiammazione interessa in particolare i tessuti dove arrivano gli allergeni. Nel caso dell’asma, gli allergeni arrivano nei bronchi trasportati dall’aria che respiriamo: sono detti per questo aeroallergeni e l’infiammazione colpisce le vie aeree.

In Europa l’asma allergica è la forma più diffusa di asma: è diagnosticata in circa la metà di tutti i pazienti asmatici.

Per questo motivo è importante eseguire i test allergologici se si sospetta un’asma: si trovano positività per i comuni aeroallergeni come polvere di casa, derivati epidermici animali, pollini, spore in più della metà degli asmatici adulti ed ancora più spesso, fino all’80% dei soggetti, nei bambini sotto i sei anni, tanto che dimostrare queste positività costituisce un elemento a favore della diagnosi di asma.

L’asma, di qualsiasi tipo, non si manifesta in misura uguale nei due sessi: nei bambini piccoli l’asma è più comune nei maschi, poi, nella pubertà e nella età giovanile tende a regredire nei ragazzi ed a manifestarsi nelle femmine, forse in rapporto a fattori ormonali e quindi diventa più comune nel sesso femminile.

L’asma allergica è più frequente rispetto ad altri tipi di asma perché molti allergeni come quelli  della polvere  di casa, le spore e derivati epidermici animali, sono in grado di aprirsi un varco nella barriera costituita dall’epitelio che riveste e protegge le vie respiratorie  e di interagire direttamente con le cosiddette cellule sentinella, poste a difesa delle vie aeree. Questo porta a quella risposta anomala da parte del sistema immunitario a cui si è accennato prima ed alla produzione di IgE: queste si fissano a cellule dette mastociti, che si trovano in diversi tessuti, anche nella mucosa respiratoria.

I mastociti possono essere paragonati a piccole bombe piene di sostanze chimiche, dette mediatori dell’infiammazione: tra questi il più noto è l’istamina; quando questi mediatori  sono liberati fuori dalla cellula inducono infiammazione e ostruzione bronchiale; le IgE possono essere considerati gli inneschi di queste bombe: l’allergene si lega alla sua  IgE, che lo riconosce in modo specifico, l’innesco si attiva  e la bomba esplode.

Quanti anni può persistere l’asma; quali sono i fattori che aumentano la probabilità di soffrire di asma anche in età adulta?

L‘asma può guarire spontaneamente: sino ad un terzo dei bambini asmatici guarisce quando arriva alla giovinezza, in particolare i maschi. Circa un terzo di quelli che guariscono non avranno più asma , gli altri potranno ripresentare sintomi in età adulta.

Vi sono dei fattori di rischio associati alla persistenza di asma: ad esempio si sa che se un bambino ha già le prove positive per i comuni aeroallergeni nei primi anni di vita è a maggior rischio di soffrire di asma persistente nelle età successive e questo avviene soprattutto se il bambino è sensibilizzato verso allergeni di derivazione animale, in particolare quelli del gatto.

Poi ci sono delle situazioni che comportano un maggior rischio di comparsa di asma o di avere sintomi più gravi: sono la presenza di raffreddore da fieno, l’esposizione a livelli elevati di allergeni che si trovano negli ambienti chiusi, nelle abitazioni, come quelli prodotti da animali domestici o che si trovano nella polvere di casa.

Nella prima infanzia un altro evento che favorisce la comparsa di asma è costituito da alcune malattie virali, come il comune raffreddore e l’infezione da virus respiratorio sinciziale.

Altro fattore di rischio molto importante è l’esposizione a fumo di tabacco: può avvenire perché la madre fuma durante la gravidanza o per inalazione di fumo passivo: può aumentare sia il rischio di comparsa di asma sia quello di persistenza in età adulta.

Altro fattore che favorisce la comparsa di asma allergica è l’esposizione ad agenti inquinanti: molti sono presenti all’esterno, ma altri si trovano anche nelle abitazioni. Possono danneggiare l’epitelio bronchiale e favorire la comparsa di reazioni verso gli aeroallergeni.

L’obesità della madre durante la gravidanza, un peso elevato alla nascita, l’obesità durante l’infanzia possono favorire la comparsa di asma.

Come si dimostra che un paziente soffre di asma allergica?

Vanno considerati due aspetti: la diagnosi di asma in generale e quello di asma allergica in particolare.

La diagnosi di asma può essere difficile: il segno più tipico è il sibilo o “fischio” ma non sempre l’asma si presenta con sibili e non tutti i pazienti con sibili hanno l’asma.

Alcuni elementi a favore della diagnosi si ricavano dalla storia del paziente: un adulto che riporta di aver sofferto di asma o di “bronchiti ricorrenti” nell’infanzia presenta una maggior probabilità di soffrire davvero di asma. Altri elementi a favore  sono  l’insorgenza dei sintomi in risposta a stimoli esterni come allergeni, infezioni virali, sforzo fisico ed inalazione di aria fredda, la comparsa  soprattutto al risveglio al mattino o di notte, la presenza contemporanea di  più sintomi: ad esempio in un adulto è raro che la tosse isolata sia dovuta ad un asma .

Spesso la diagnosi formulata solo sulla base dei dati clinici è errata; è necessaria una conferma con un esame strumentale che si chiama spirometria.

La spirometria è un esame semplice che si effettua con un apparecchio detto spirometro e viene effettuata per dimostrare e misurare una ostruzione bronchiale, anche se questo non è sufficiente per confermare che tale ostruzione è dovuta ad asma in quanto deve trattarsi di una ostruzione reversibile.

Il test ideale per confermare la diagnosi di asma consiste nell’eseguire una spirometria prima e dopo aver somministrato un farmaco broncodilatatore come il salbutamolo spray per verificare se l’ostruzione diminuisce.

L’utilità della spirometria deriva anche dal fatto che è un esame più sensibile rispetto all’esame clinico perché può dimostrare la presenza di asma anche in pazienti con pochi sintomi e senza segni rilevabili alla visita: può essere utile anche in pazienti con rinite allergica perché questa condizione si associa ad asma nel 30% dei casi.

A volte però l’ostruzione bronchiale può essere intermittente e in questi casi, per chiarire se un paziente è asmatico o no si può eseguire un test di broncostimolazione aspecifica che è un esame che si fa con uno spirometro ed un dosimetro, in cui si fanno inalare al paziente dosi crescenti di una sostanza chiamata metacolina.

Se la diagnosi è ancora incerta, un approccio pratico è quello di trattare il paziente (secondo il grado di severità) e di verificare la risposta.

Una volta diagnosticata l’asma, bisogna dimostrare che si tratta di una forma allergica: per questo vanno eseguiti test diagnostici allergologici per dimostrare che il paziente è sensibilizzato a degli aeroallergeni.

Il  test diagnostico allergologico più utilizzato è il prick test. Il test si effettua mettendo una goccia di estratto allergenico sulla pelle dell’avambraccio e applicando poi una leggera pressione con una lancetta pungidito.

Una positività cutanea non è sinonimo di allergia: deve esserci una concordanza tra risultato dei test e sintomatologia del paziente. Un paziente che soffre di raffreddore in inverno non può attribuire i suoi sintomi ad un’allergia a polline in base al fatto che il test è positivo ad esempio per le graminacee, assenti in inverno.

La precisione diagnostica di anamnesi e di SPT può arrivare al 99%, cioè può individuare correttamente quasi tutti i soggetti allergici di una data popolazione.

Quali sono allergeni responsabili di questo tipo di asma ?

Li consideriamo in ordine di frequenza: per primi ci sono i pollini.

In questo caso la diagnosi è abbastanza semplice dato che il paziente ha un’asma  stagionale, che viene solo nei periodi di fioritura delle varie specie che producono i diversi pollini e che spesso è associata ad  una oculorinite; la dimostrazione di asma richiederebbe  comunque una spirometria eseguita durante la stagione pollinica, che dimostri una ostruzione bronchiale reversibile.

Al secondo posto come frequenza si trovano gli allergeni della polvere di casa, che sono in realtà particelle di pochi micron di diametro, derivati da piccoli organismi visibili solo al microscopio chiamati acari: si trovano soprattutto nei materassi, nei cuscini e nelle camere da letto.

Circa un terzo di tutti i casi di asma infatti sono dovuti ad allergia ad acari.

Non è sufficiente trovare una risposta positiva al test per affermare che il paziente ha un’asma dovuta ad allergia ad acari: un elemento a favore è la comparsa dei sintomi soprattutto in ambienti chiusi, al  risveglio, di solito associati a rinite, in luoghi  con maggiore concentrazioni di acari ; a volte può essere necessario rivedere il paziente più volte nell’arco di  un anno per concludere che la sua asma è  veramente indotta da allergia ad acari.

Dopo i pollini e gli acari, la terza causa di asma allergica è costituita dai derivati epidermici animali. In Italia il 21,3 % dei pazienti adulti che eseguono una visita per sospetta allergia ad inalanti è sensibilizzato al gatto ed il 17,4% al cane.

Spesso i pazienti sono sensibilizzati verso allergeni comuni a diverse specie di mammiferi come cane, gatto e cavallo e quindi possono reagire verso diverse specie animali.

Altri aeroallergeni molto diffusi sono le spore fungine: la più importante è la spora di Alternaria.

La frequenza di sensibilizzazione all’Alternaria in Europa in pazienti con allergopatie respiratorie è risultata in media del 6 % circa; più frequente in persone che lavorano in fattorie o segherie e più nei soggetti giovani .

L’Alternaria è presente sia in ambienti chiusi che all’aperto, per tutto l’anno, ma i livelli aumentano soprattutto verso la fine dell’estate e l’inizio dell’autunno.

Come si cura l’asma allergica?

L’asma allergica viene curata come le altre forme di asma, con farmaci per via inalatoria: spray da aerosol dosato, erogatori di polvere secca.

Il farmaco più noto è il salbutamolo spray (o Ventolin); è una sostanza broncodilatatrice che agisce nel giro di minuti, l’effetto dura alcune ore e serve a far passare i sintomi dell’asma.

Il problema è che i sintomi nell’asma sono come la punta di un iceberg: la parte sommersa è costituita dall’ infiammazione dei bronchi.

Oggi si preferisce usare, al posto del salbutamolo da solo, un’ associazione che contiene un broncodilatatore ed anche una piccola quantità di cortisone; questi farmaci sono indicati anche per un utilizzo saltuario, anche nelle forme lievi.

La presenza di infiammazione anche quando non ci sono sintomi spiega perché le cure per l’asma devono essere proseguite anche se la crisi è superata: per evitare che si ripresenti.

In conclusione i test e la visita allergologica servono a definire meglio la  diagnosi di asma ed a  capire quali allergeni contribuiscono, in un dato paziente, a procurare i sintomi:  questa informazione è importante perché può consentire di adottare della misure per evitare l’esposizione, ad esempio si può ridurre la quantità di acari della polvere presenti nell’abitazione, si può limitare l’esposizione ad allergeni da animali domestici, si può  prescrivere una terapia inalatoria che protegga il paziente e prevenga la comparsa di asma durante la primavera se è allergico ai pollini.

Un altro vantaggio per il paziente che può derivare dalla valutazione allergologica è quello di verificare se è indicata una immunoterapia specifica o “vaccino”: si tratta di una cura che si può utilizzare nelle allergopatie respiratorie, come il  raffreddore da fieno e l’asma e  consiste  nella somministrazione di elevate quantità dell’ allergene verso cui il paziente è sensibile in modo da indurre uno stato di tolleranza nel sistema immunitario: questo si “abitua “ all’allergene e non reagisce  più contro di esso.

Questi vaccini sono indicati anche per migliorare il controllo dell’asma persistente allergica, come quella da  acari ed in particolare in quei casi  in cui il paziente non riesce a stare bene anche se inala tutti i giorni cortisonici: in queste situazioni il vaccino può contribuire a migliorare decisamente lo stato di salute del paziente.