Intervista alla Dr.ssa E. Zaffaroni “Il nuovo Centro PMA del Gruppo Meditel”

Quali sono le maggiori cause di infertilità di coppia?

L’infertilità di coppia si definisce laddove, dopo un periodo di almeno 12 mesi di rapporti regolari e non protetti, vi sia un mancato concepimento.

Si stima che circa l’80% delle coppie (composte da donne di età < 40 anni) sia in grado di concepire spontaneamente entro un anno dall’inizio della ricerca della gravidanza e che circa la metà di queste coppie che non è riuscita a concepire entro 12 mesi, concepirà entro i 24 mesi successivi. Per questo motivo secondo alcuni autori e secondo l’OMS si parla definitivamente di infertilità di coppia dopo 24 mesi di ricerca prole infruttuosa. Secondo le stime dell’OMS le coppie affette da infertilità sono circa 48 milioni nel mondo.

Secondo l’ISS l’infertilità riguarda circa il 15% delle coppie italiane.

Le cause dell’infertilità sono numerose e di diversa natura:

• infertilità femminile: 35 %
• infertilità maschile: 35 %
• infertilità maschile e femminile: 15%
• infertilità idiopatica: 15 %

INFERTILITÁ FEMMINILE

L’infertilità femminile è correlata a cause organiche o disfunzionali o genetiche:

• tubariche: ostruzione o chiusura delle tube di Falloppio (GEU, PID, endometriosi, MST)
• endometriosi
• fibromatosi uterina severa
• anomalie della cavità uterina (polipi, miomi endocavitari, endometriti croniche)
• anomalie mulleriane (malformazioni congenite dell’utero)
• anomalie del cariotipo (rare)
• ovulatorie/ormonali: mancanza o irregolarità dell’ovulazione legati ad iperprolattinemia, sindrome dell’ovaio micropolicistico, amenorree ipotalamiche da stress, ridotta o assente riserva ovarica.

ETÁ DELLA DONNA

Le donne italiane fanno figli tardi, più tardi di quasi tutte le altre donne europee; partoriscono il primo figlio a 31,6 anni e hanno meno figli delle altre donne europe. Le ragioni che spingono le donne a rimandare la genitorialità, sono molteplici e del tutto comprensibili.

Purtroppo la fisiologia della riproduzione umana non va di pari passo con il nuovo assetto della pianificazione della gravidanza. I modelli che ci offrono i mass media, millantanti gravidanze talora anche gemellari, ottenute senza grosse difficoltà e senza complicanze, non sono assolutamente aderenti alla realtà. La verità è che dopo i 35 anni di vita nella donna il numero degli ovociti decresce esponenzialmente e con esso trasversalmente anche la qualità ovocitaria. Il meccanismo della meiosi, quel processo che porta a maturazione completa gli ovociti, si inceppa: ed ecco che aumenta il rischio di aneuploidia. Gli ovociti aneuploidi o non fecondano oppure, se fecondano, danno luogo ad embrioni con anomalie cromosomiche spesso incompatibili con la vita.

RISCHIO DI ABORTO SPONTANEO POST IVF:

• < 33 anni: 9,9 %
• 33 – 34 anni: 11,4 %
• 35 – 37 anni: 13,7 %
• 38 – 40: 19,8 %
• 41 – 42 anni: 29,9 %
• > 43 anni: 36,6 %

Le tecniche di PMA non sono in grado di ovviare a questo problema.

INFERTILITA’ MASCHILE

L’età dell’uomo è molto meno significativa. Tuttavia, uomini in età avanzata hanno un eiaculato peggiore sia in termini qualitativi che quantitativi.
Cause organiche o disfuzionali sono invece tutte le patologie in grado di alterare la struttura e la funzione del testicolo o del pene (come, ad esempio, criptorchidismo, ipospadia, varicocele, prostatiti, patologie purtroppo in aumento). Il tumore al testicolo, in particolare, è sia un fattore di rischio in sé stesso che in conseguenza del trattamento chemioterapico o radioterapico utilizzato (solo il 40% recupera la funzione riproduttiva). Sono presenti anche fattori genetici come la fibrosi cistica (1/3000 nati) correlata ad assenza dei dotti deferenti.

INFERTILITÁ DI COPPIA

Le cause più frequenti di infertilità, sia maschile che femminile, sono rappresentate dalle infezioni sessualmente trasmesse.

Secondo l’OMS si verificano più di 1 milione di nuovi casi di malattie sessualmente trasmissibili, la maggioranza delle quali asintomatiche o paucisintomatiche (perdite vaginali/uretrali aspecifiche, dolore addomino pelvico cronico). Le più colpite sono le donne. Questo comporta un impatto negativo sulla salute riproduttiva.

FATTORI DI RISCHIO SU MASCHIO E FEMMINA

Infine sulla sfera riproduttiva della coppia impatta significativamente una serie fenomeni complessi quali lo stress, l’uso di droghe, l’abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative (lavori o attività che comportano prolungate esposizioni del testicolo a fonti di calore), lo stile di vita (eccessiva magrezza o obesità), l’inquinamento (esposizione a sostanze plastiche, pesticidi, inquinanti ambientali).

Quali indagini possono essere eseguite per l’inquadramento di una coppia infertile?

Innanzi tutto è estremamente importante effettuare anamnesi accurata della coppia, in modo da identificare i potenziali fattori di rischio ed effettuare precocemente una diagnosi, evitando perdite di tempo.

Secondo le linee guida dell’American Society for Reproductive Medicine si ritiene opportuno iniziare accertamenti per determinare la presenza di uno o più ostacoli al concepimento solo dopo almeno 12 mesi di rapporti liberi e non protetti in assenza di fattori di rischio. Questo limite si riduce a 6 mesi per le donne di età oltre 35 anni e/o in presenza di fattori di rischio femminili o maschili (pregressa chirurgia pelvica, pregresse infezioni utero ovariche, endometriosi).

Nelle coppie che richiedono comunque una valutazione del loro stato di fertilità (<12 mesi) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma è indicato eseguire un’ecografia pelvica nella donna per lo studio della morfologia utero annessiale e la conta dei follicoli antrali ed un esame del liquido seminale nel maschio.

La diagnosi di infertilità è sostanzialmente clinica: dunque non è affatto detto che una paziente con una scarsa riserva ovarica non concepisca rapidamente. Ma, se ciò non accadesse, identificando precocemente la presenza di un fattore di rischio, verrebbe gestita in tempi molto più rapidi.

Tra gli esami di I livello vengono annoverati i seguenti:

• prelievo del sangue con il dosaggio di FSH, estradiolo, LH, TSH, AMH entro il 5° gg del ciclo mestruale e dosaggio del P in fase luteale
• ecografia transvaginale (esame effettuato con ultrasuoni per studiare la morfologia dell’utero e la risposta delle ovaie)
• tampone cervico-vaginale
• spermiogramma, analisi dello sperma che studia parametri di quantità (concentrazione), qualità (motilità) e morfologia degli spermatozoi; il test di capacitazione per conoscere quanti di essi saranno utili per le tecniche di procreazione assistita
• visita andrologica e ECD scrotale

In casi selezionati altri tipi di esami sono necessari per valutare lo stato delle tube come per esempio la sonoisterosalpingografia (esame per valutare la pervietà delle tube mediante visualizzazione in ecografia del passaggio di acqua) o l’isterosalpingografia (esame radiologico che permette di valutare la cavità uterina e la permeabilità delle tube). Sempre in casi selezionati può essere necessario eseguire l’isteroscopia, un esame endoscopico che permette una visione diretta e precisa del canale cervicale e dell’interno dell’utero o la laparoscopia per visualizzare tutta la pelvi e l’apparato genitale interno.

È possibile eseguire una biopsia dell’endometrio per la ricerca delle plasmacell CD 138 per escludere la presenza di endometrite cronica.

Infine è possibile, sempre tramite un prelievo di sangue eseguire il cariotipo, per identificare eventuali anomalie cromosomiche, lo studio della fibrosi cistica o, laddove per motivi clinici o anamnestici sussista il dubbio lo studio di altre patologie genetiche che possono condizionare l’infertilità di coppia (X fragile, microdel Y).

Nella diagnostica dell’infertilità di coppia stanno emergendo in maniera sempre più preponderante esami ultra specialistici che sono volti ad indagare più approfonditamente la coppia infertile e che fino non molti anni fa non erano a disposizione:

• Eco 3 D apparato genitale femminile
• Test di frammentazione del DNA spermatico

Come è possibile preservare la propria fertilità?

La crioconservazione degli ovociti a scopo precauzionale può essere definita come una prevenzione dell’infertilità futura.  È l’applicazione delle tradizionali tecniche di crioconservazione dei gameti femminili (ovociti), ormai consolidate e sicure, per accedere successivamente alle procedure di procreazione medicalmente assistita qualora non si riesca a concepire in modo spontaneo.

La preservazione della fertilità viene proposta a quelle donne o uomini che devono sottoporsi a chemioterapia per un tumore o radioterapia della pelvi, o a cure e interventi demolitivi sugli organi genitali che incideranno irreversibilmente sulla capacità riproduttiva. La crioconservazione degli ovociti o spermatozoi a proprio beneficio futuro (anche chiamata “social Freezing”), è indicata per tutte quelle donne o uomini che per motivi personali vogliono preservare la propria fertilità e ricercare una gravidanza più avanti nel tempo, quando possono subentrare delle difficoltà nel concepimento naturale.

Il “social freezing” è indicato anche in caso di familiarità per menopausa precoce.

È bene sottolineare, tuttavia, che affinché sia efficace, il congelamento degli ovociti dovrebbe essere eseguito possibilmente entro i 35-37 anni. La possibilità di gravidanza futura utilizzando gli ovociti crioconservati dipende, infatti, dal numero e dalla qualità degli ovociti recuperati.

Quali sono le terapie attuabili per l’infertilità di coppia?

• I livello: Inseminazione Intrauterina (IUI) omologa

Prevede l’ottimizzazione della qualità del seminale, che sarà preparato e introdotto, a livello della cavità uterina, tramite un sottile catetere, contestualmente all’ovulazione stimolata.

• II livello: Fecondazione in Vitro Omologa

Prevede l’incontro tra gameti maschili e femminili in sede extracorporea. La fecondazione degli ovociti in vitro è preceduta da periodo di circa due settimane in cui la donna è sottoposta a stimolazione dell’ovulazione multipla tramite l’uso di farmaci per via iniettiva sottocutanea. Nel momento in cui si evidenzierà la maturazione ottimale dei follicoli, si potrà procedere al recupero chirurgico degli ovociti mediante aspirazione transvaginale ecoguidata in sedazione profonda. I gameti femminili vengono successivamente inseminati mediante tecnica FIVET o ICSI.

• FIVET (Fertilization In Vitro and Embryo Transfer) è una tecnica di PMA nella quale si mettono a contatto l’ovocita e gli spermatozoi in un mezzo esterno al corpo della donna e, una volta fecondato l’ovocita, se si sviluppa un embrione, questo viene trasferito in utero.
• ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection) è una tecnica di PMA in vitro che prevede l’iniezione di uno spermatozoo all’interno dell’ovocita; una volta fecondato l’ovocita stesso e, se si sviluppa l’embrione, questo viene trasferito in utero

In entrambi i casi dopo un intervallo di tempo variabile tra i 2 e i 5 giorni, gli embrioni eventualmente formatisi vengono trasferiti in utero mediante un apposito catetere.

• III livello : recupero chirurgico in anestesia genarale di gameti maschili

Per micro-surgical testicular sperm extraction (MicroTESE) si intende la tecnica che permette il recupero degli spermatozoi mediante una piccola incisione del testicolo in caso di azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato). Gli spermatozoi che eventualmente vengono recuperati possono essere utilizzati per le tecniche di fecondazione assistita.

I tassi di successo variano a seconda della tecnica e dell’età della paziente, del tempo di durata dell’infertilità e delle cause di infertilità.

Esistono purtroppo casi in cui la fecondazione assistita omologa risulta non risolutiva o inapplicabile: questo avviene laddove sussistano situazioni mediche o iatrogene di sterilità comprovata in cui la donna e/o l’uomo non possono disporre di propri gameti (ovociti/spermatozoi) validi.

A seguito della sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014, n. 162 del giugno 2014 anche in Italia, la fecondazione assistita di tipo eterologo femminile e maschile è stata dichiarata legittima, suggellando una grande conquista per chi si occupa di Procreazione Medicalmente Assistita.

Su suggerimento delle Società scientifiche, la pratica eterologa su donne over 50 è sconsigliata. Per la donazione di gameti maschili si considera rilevante allo stesso modo l’età della partner, con le stesse limitazioni. La donazione di gameti è consentita ai soggetti di sesso maschile di età non inferiore ai 18 anni e non superiore ai 40 anni e ai soggetti di sesso femminile di età non inferiore ai 20 anni e non superiore ai 35 anni.

Le tecniche utilizzate dalla fecondazione eterologa sono le medesime di cui si avvale la procedura omologa. Attraverso la fecondazione eterologa di I livello o attraverso la fecondazione in vitro, i pazienti che non dispongono di spermatozoi utili alla fecondazione possono ricorrere al seme di un donatore. Analogamente le pazienti prive di ovociti fecondabili possono disporre di ovociti di una donatrice attraverso l’iter della Fecondazione In Vitro: in questo caso per le riceventi è prevista solo una terapia ormonale per os o per via transdermica per la preparazione endometriale al ricevimento degli embrioni.

Per quale motivo è stato avviato un Centro PMA a Saronno in Meditel?

Il Centro di PMA di I livello del Gruppo Meditel nasce dall’esigenza di gestire un problema che affigge globalmente e trasversalmente la popolazione ovvero la denatalità.

Il decremento della curva demografica è un fenomeno che interessa l’Italia da anni e, con la pandemia da Covid 19, il quadro è nettamente peggiorato.

Nel 2020 il tasso di fecondità (numero medio di figli per donna) era pari a 1,24, tra i più bassi in Europa e ben sotto la soglia che garantirebbe il ricambio generazionale ovvero il numero di nati vivi per donna necessario per mantenere costante la dimensione della popolazione in assenza di migrazione (pari a circa 2,1 figli).

Nel 2021 il tasso di natalità, con 399 mila neonati, certifica l’ennesimo traguardo storico del record di minore natalità mai registrato nella storia d’Italia. I fattori pandemici combinati alle questioni demografiche nazionali di lungo corso hanno determinato un vero e proprio inverno demografico condizionante un forte impatto sulla sostenibilità dello Stato sociale. I motivi per cui una persona sceglie o meno di avere figli sono influenzati da molti fattori:

• stabilità economica: l’avere un’occupazione sicura, un reddito adeguato e un’abitazione, la paura di perdere un lavoro
• la situazione economica di un Paese
• politiche per la famiglia e l’offerta di servizi pubblici
• l’incertezza e la sfiducia verso il futuro, che possono derivare dalla situazione politica e sociale (crisi economiche, guerre), ma anche da catastrofi naturali (come le epidemie).

Tutti questi fattori interagiscono tra loro e possono indurre la posticipazione della gravidanza, fenomeno direttamente correlato al fallimento riproduttivo.

Sulla base di questi dati nazionali, il Gruppo Meditel ha deciso di offrire al nostro territorio, che ne è al momento privo, una équipe che si occupa di PMA.

Presso la nostra Clinica è attivo un Centro di PMA di I livello: sarà dunque possibile, previo inquadramento della coppia infertile, avviare in struttura un percorso terapeutico di Inseminazioni Intrauterine Omologhe. Per offrire una continuità assistenziale verso le coppie candidate a iter di PMA II e III livello (Fecondazione In Vitro) Meditel ha attivato una collaborazione diretta con un Centro di PMA d’eccellenza lombardo, il Centro PMA Biogenesi situato presso gli Istituti Clinici Zucchi a Monza.

La nostra mission è quella di offrire un iter diagnostico terapeutico completo alle coppie con problematiche di impostato da una equipe multidisciplinare; creare una rete di “prevenzione” sul territorio che coinvolga i medici di base e i Ginecologi “generalisti” al fine di riconoscere tempestivamente la presenza di fattori di rischio e correggerli. Il nostro obiettivo è il passaggio dal concetto del trattamento della sterilità al concetto della protezione della fertilità: la vera terapia per l’infertilità di coppia è la prevenzione della stessa.